目錄

基本醫(yī)療篇

一、門診報銷政策

（一）普通門診

1.職工醫(yī)保：

依據《安順市人民政府關于印發(fā)安順市關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施方案的通知》（安府辦發(fā)〔2022〕9號），2023年1月1 日起，將職工醫(yī)保參?；颊咂胀ㄩT診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金范圍。

職工在醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，年度起付標準為150元，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為2000元。職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構政策范圍內支付比例為（進入統(tǒng)籌的部分，乙類自付及全自費除外）：一級及以下醫(yī)療機構為75%；二級醫(yī)療機構為70%；三級醫(yī)療機構為65%，退休人員支付比例高于在職職工5個百分點。

個人賬戶使用范圍：個人賬戶主要用于支付參保患者在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用，可以用于支付參保患者本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。個人賬戶可以在實現(xiàn)聯(lián)網結算的定點醫(yī)療機構直接共濟使用。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：

限于三級以下定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合報銷范圍的門診醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌報銷。2024年1月1 日起，一個年度基金限額為500元。

普通門診統(tǒng)籌不設起付線，參?；颊咴诙c村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）門診發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用支付比例為90%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、一級及未定級醫(yī)療機構支付比例為85%；二級醫(yī)療機構支付比例為60%。

（二）省級統(tǒng)一慢特病門診

依據《安順市醫(yī)療保障局關于貫徹落實省級統(tǒng)一慢特病門診保障制

度的通知》（安醫(yī)保發(fā)〔2021〕55號），對慢特病門診按職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行分類保障，實現(xiàn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診慢特病病種統(tǒng)一，確保制度公平性，門診慢特病用藥按全省統(tǒng)一的藥品目錄規(guī)定執(zhí)行。

1.慢性病門診：

年度起付標準為150元，起付線不參與住院起付線累計?；级喾N慢性病的只支付一次起付線，辦理多種慢性病的，基金支付限額可以疊加，但職工不得超過17000元每年度，居民不得超過10000元每年度。慢性疾病復查，原則上每季度一次，慢性病藥品可執(zhí)行長處方，最長時限為三個月。職工醫(yī)保慢性病門診按90%比例進行報銷（不分醫(yī)療機構級別），居民醫(yī)保慢性病門診按統(tǒng)籌區(qū)內同級別醫(yī)療機構住院報銷比例報銷。

門診慢性病病種：青光眼，塵肺病理性（非工傷），阿爾茨海默病，風濕性心臟病，肝硬化代償期，肝硬化失代償期，肝豆狀核變性，艾滋病病毒感染，慢性阻塞性肺疾病，擴張型心肌病，1型糖尿病，腦卒中（腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血）無后遺癥，腦卒中（腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血）后遺癥，糖尿?。ú⑿?、腦、腎、周圍神經病變及視網膜病變），原發(fā)性高血壓（并心、腦、腎損害），冠心?。ú⑿募」Ｈ?、嚴重心律失常、心臟擴大），重癥肌無力，帕金森病。

2.門診特殊?。?/h2>

不設年度起付線。同時辦理各種門診特殊疾病的，基金支付限額可以疊加，疊加后的年度支付限額不得超過醫(yī)?；鹉甓戎Ц断揞~（基本醫(yī)療與大病保險支付限額之和），對于執(zhí)行具體限額的病種，疊加部分的基金支付限額不得超過實際合并計算限額。

職工醫(yī)保門診特殊疾病報銷比例為90%；居民醫(yī)保門診特殊疾病按統(tǒng)籌區(qū)內同級別醫(yī)療機構住院報銷比例報銷。

門診特殊疾病病種：血友病；器官移植術后抗排異治療；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；再生障礙性貧血；骨髓增生異常綜合征；免疫性血小板減少癥；強直性脊柱炎；類風濕性關節(jié)炎；噬血細胞綜合征；肺間質病抗纖維化治療；神經系統(tǒng)良性腫瘤放化療。

慢特病門診病種認定標準詳見附件1：《貴州省醫(yī)療保險慢特病門診病種辦理標準》

3.結核病門診：

依據《省醫(yī)保局關于進一步做好活動性結核病門診醫(yī)療保障工作的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔2022〕7號），將活動性肺結核調整為非耐藥活動性結核病，將耐多藥肺結核調整為利福平耐藥結核病，符合條件的參?；颊咴陂T診發(fā)生的醫(yī)療費用，按規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц丁?/h2>

非耐藥活動性結核?。圆。耗甓绕鸶稑藴蕿?50元，不參與住院起付線累計，辦理多種慢性病只支付一次。支付比例按統(tǒng)籌地區(qū)同級住院待遇標準執(zhí)行。年度基金最高支付限額為職工醫(yī)保5000元，城鄉(xiāng)居民4000元，參保患者辦理多種慢性病的，基金支付疊加支付限額職工醫(yī)保不得超過17000元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不得超過10000元。

利福平耐藥結核病（特殊?。翰辉O年度起付標準，支付比例按照統(tǒng)籌地區(qū)同級住院待遇標準執(zhí)行。年度基金最高支付限額按照各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險和大病保險住院最高支付限額執(zhí)行。

結核病門診病種認定條件詳見附件2、3：《非耐藥活動性結核病辦證條件》《利福平耐藥結核病辦證條件》

4.重性精神疾病門診（慢性?。?/h2>

依據《安順市醫(yī)療保障局關于將重性精神疾病納入基本醫(yī)療保險慢性病門診保障范圍的通知》（安醫(yī)保發(fā)〔2022〕13號）《省醫(yī)保局關于將重性精神疾病納入慢性疾病門診保障范圍的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔2020〕96號），將重性精神疾病六類亞型：精神分裂癥、分裂情感性障礙、雙向情感障礙、偏執(zhí)性精神病、癲癇性精神病、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙納入職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診保障范圍。

起付標準為150元，支付比例按醫(yī)療機構級別確定，職工醫(yī)保三級80%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三級60%；使用乙類藥品和特殊診療項目的個人先行自付10%。門診年度統(tǒng)籌限額職工醫(yī)保為8000元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為7000元。

（三）省級城鄉(xiāng)居民“兩病”（高血壓、糖尿病）門診

依據《省醫(yī)保局 省財政廳 省衛(wèi)生健康委省藥監(jiān)局關于完善城鄉(xiāng)

居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施意見》（黔醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號）、《省醫(yī)保局關于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔2023〕20號）等相關文件。

參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保患者，確診為高血壓（1級高血壓中的高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓）且未發(fā)生靶器官損害、或診斷為糖尿?。?型）且未發(fā)生靶器官損害，需要長期采取門診藥物治療的納入政策保障。在門診用藥納入保障的基礎上，與“兩病”有關的門診檢查、檢驗等費用納入保障范圍。

參保患者取得“兩病”用藥專項待遇資格后，在省內已開通城鄉(xiāng)居民“兩病”異地聯(lián)網直接結算的定點醫(yī)療機構，產生的與辦理病種有關的醫(yī)療費用直接結算。未開通異地聯(lián)網直接結算的，由參?；颊呦刃袎|付，再到參保地醫(yī)保經辦機構按規(guī)定報銷。跨省異地就醫(yī)未直接結算的，到參保地醫(yī)保經辦機構按規(guī)定報銷。

報銷不設起付線，參保年度內高血壓支付限額為800元，糖尿病支付限額為1200元，同時合并高血壓和糖尿病的支付限額為2000元。一級及以下醫(yī)療機構為90%，二級醫(yī)療機構為80%，三級醫(yī)療機構為70%，乙類項目個人需先行自付10%。

依據《省醫(yī)保局關于調整城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥目錄和支付標準的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔2021〕52號）規(guī)定，已經享受高血壓或（和）糖尿病慢特病門診待遇的，按慢特病門診待遇政策執(zhí)行，不享受相應“兩病”門診待遇。

“兩病”門診用藥簡稱“兩病目錄”，詳見附件4：貴州省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高血壓糖尿病門診專項保障用藥目錄及支付標準（2023年）

（四）省級城鄉(xiāng)居民重大疾病門診：

按省級重大疾病政策執(zhí)行，如未按重大疾病政策執(zhí)行的（不屬于定點醫(yī)療機構病種的），按普通住院報銷比例進行報銷，報銷金額計入當年度的統(tǒng)籌支付限額累計。

重大疾病門診病種：終末期腎病門診透析治療，協(xié)議期內的乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌門診規(guī)范放化療，慢性粒細胞白血病，甲亢，心肌梗塞門診治療（除冠心病），各類惡性腫瘤

放化療及介入治療。

（五）安順市本地遺留特殊門診病種政策1.職工醫(yī)保：

對未納入全省統(tǒng)一管理的慢特病病種，沿用《安順市人民政府辦公室關于印發(fā)安順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（安府辦發(fā)〔2016〕31號）文件政策。

門診特殊慢性?。航浾J定符合待遇享受條件的，統(tǒng)籌基金按月定額給予補助。

門診特定項目疾?。簣笸夅t(yī)療保險經辦機構審查備案，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的門診治療費用，不區(qū)分甲乙類統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%。

病種為：

腫瘤放療、化療、介入治療，申報條件：兩年內出院記錄及相關檢查、化驗報告單原件（復印件需醫(yī)院蓋章）；病理報告單或近兩年內的放、化療記錄。

尿毒癥患者透析，申報條件：血肌酐（Scr）>178umol/L或肌酐清除率（Ccr）<50%；一個療程以上的結腸透析或腹膜透析或血液透析記錄。<>

自身免疫性肝炎，慢性活動性肝炎，申報條件：二級（含二級）以

上傳染病醫(yī)院或三級醫(yī)院?？圃\為“慢性活動性肝炎”的疾病證明；近一年傳染病醫(yī)院或三級醫(yī)院?？谱≡菏芳伴T診用藥記錄；實驗室診斷肝功能異常報告（肝功能ALT反復升高，白蛋白下降，白蛋白／球蛋白（A/G）比例異常，丙種球蛋白持續(xù)升高，膽紅素異常，凝血酶原活動度降低，膽堿酯酶降低，HBsAg陽性超過6個月）或肝活檢診斷肝組織病理炎癥和（或）纖維化分級中度（G2S2）及以上或相關影像學檢查（B超、CT、腹腔鏡等）結果符合肝硬化早期的改變。

安順市本地遺留特殊門診病種認定標準詳見附件5：《安順市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險遺留特殊門診病種申報條件》。

2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：

對未納入全省統(tǒng)一管理的慢特病病種，沿用《安順市人民政府辦公室關于印發(fā)安順市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則的通知》（安府辦發(fā)〔2019〕12號）文件政策。報銷比例60%，不設置起付標準，最高支付限額為2萬元，報銷金額計入當年度的統(tǒng)籌支付限額累計。

病種為：心臟病并發(fā)心功能不全、肝炎、慢性潰瘍性結腸炎、甲狀腺功能減、關節(jié)炎（除類風濕性關節(jié)炎）、類風濕（除類風濕性關節(jié)炎）、股骨頭壞死、銀屑病、腰椎和頸椎病、功能性關節(jié)病變、痛風、帶狀皰疹、癲癇、心肌?。ǔ龜U張型心肌?。?、慢性肺源性心臟病、心臟換瓣膜術后（除風濕性心臟?。⒀苤Ъ芤浦残g后（除冠心?。?、頸動脈狹窄－－頸內動脈狹窄、顱內靜脈竇血栓形成、大腦中動脈動脈瘤非急性期、頸內動脈動脈瘤非急性期、包蟲病、血吸蟲病、出血性結直腸炎、克隆氏病、嚴重神經肌肉疾?。m-巴雷綜合征、肌萎縮側索硬化、重癥肌無力）、截癱、中樞神經系統(tǒng)炎性疾病、視網膜脫離和斷裂、嚴重心律失常（病態(tài)竇房節(jié)綜合征、高度或三度房室傳導阻滯、心房顫動、持續(xù)性室性心動過速、心室顫動、陣發(fā)性室上性心動加速）（除冠心?。乐匦乃?、肺栓塞、肺動脈高壓、慢性支氣管炎、脊椎關節(jié)強硬、進行性機構性脊柱側突(≥25度）、重型骨髓炎、重型子宮內膜異位、生殖器脫垂、四氫生物喋呤（BH4）缺乏癥、哮喘。

二、住院報銷政策

（一）安順市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險：依據《安順市人民政府辦公室關于

印發(fā)安順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（安府辦發(fā)〔2016〕

31號）

1.起付線及限額：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金設置起付線，起付線以下（含起付線）的費用由參保職工自付。在一個結算年度內（即每年1月1 日至12月31 日），三級醫(yī)療機構第一次起付線800元，第二次起付線減半，第三次起不設起付線。

年度統(tǒng)籌限額30萬元，其中基本醫(yī)療統(tǒng)籌限額11萬元，大額醫(yī)療限額19萬元。

2.報銷比例：一個結算年度內，參保人在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付線以上至基本醫(yī)療報銷封頂線11萬元以下部分，由統(tǒng)籌基金按照以下標準支付。

在職職工：起付線至1.5萬（含1.5萬）報銷比例90%；1.5萬-10萬（含10萬）報銷92%；10萬至11萬（含11萬）報銷95%。

退休人員：起付線至1.5萬（含1.5萬）報銷比例93%；1.5萬-10萬（含10萬）報銷95%；10萬至11萬（含11萬）報銷95%。

“乙類藥品”“乙類診療項目”“國產材料”先由個人自付10%，特殊“進口材料”先由個人自付30%，剩余金額按以上比例報銷；特殊藥品的個人先行自付比例按省醫(yī)保局規(guī)定執(zhí)行。

3.不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：應當從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費用；應當由第三人負擔的醫(yī)療費用；應當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用；在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用；在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)療費用（急救搶救除外）。

4.大額醫(yī)療補助：參?；颊叱^基本醫(yī)療保險最高支付限額的醫(yī)療費用，通過建立大額醫(yī)療互助資金補充醫(yī)療保險。在一個結算年度內，屬基本醫(yī)療保險基金支付范圍的住院費用，補助標準為：基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金封頂線（11萬元）以上至20萬元部分（含20萬元）補助95%；20萬元至30萬元部分（含30萬元）補助98%。

5.公務員補助：享受國家公務員醫(yī)療補助的參?；颊呓浕踞t(yī)療保險、大額醫(yī)療補助后，符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍個人承擔的部分，在職公務員補助75%，退休公務員補助80%?；踞t(yī)療與大額都達到封頂線后，公務員補助不報銷。

6.門診轉住院費用報銷：入院前24小時內與住院疾病相關的本院門

診醫(yī)療費用（以報告單出具時間）可轉入住院費結算。

（二）安順市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險：依據《安順市人民政府辦公室關于

印發(fā)安順市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則的通知》（安府辦發(fā)〔2019〕

12號）

1.限額：一個自然年度內（即每年1月1 日至12月31 日），最高支付限額為25萬元（不含大病保險）。

2.報銷標準：三級定點醫(yī)療機構起付線800元，報銷比例70%。

“乙類藥品”“乙類診療項目”先由個人自付10%，剩余金額按以上比例報銷；特殊藥品的個人先行自付比例按省醫(yī)保局規(guī)定執(zhí)行。

使用中醫(yī)藥（中成藥、中藥飲片、列入全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄的中藥制劑、中醫(yī)診療項目治療）的，報銷比例提高10%。

因見義勇為、救援救災住院的參保居民，住院報銷比例提高 10%，需提供縣級或以上人民政府相關部門出具的相關資料到所屬醫(yī)保局備案。

參保居民配置大腿、小腿假肢和7歲以下參保兒童配置助聽器的費用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金給予補助，每具大腿假肢最高補助1700元，每具小腿假肢最高補助800元，每只助聽器最高補助3500元。實際費用低于最高補助金額的，按實際費用給予補助。

3.特殊醫(yī)用材料支付政策：依據《省衛(wèi)生計生委辦公室關于調整貴州省新農合特殊醫(yī)用材料使用及費用支付政策的通知》（黔衛(wèi)計辦發(fā)〔2016〕12號），對單個特殊醫(yī)用材料實行按單價分段設置起付線政策，即單價1000元（含1000元）以下的全額納入報銷；單價為1001-30000元以下（含30000元）的先扣除起付線比例后再予以報銷；對當次住院使用單個特殊醫(yī)用材料單價超過30000元以上的部分不予報銷。

4.不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：應當從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費用；應當由第三人負擔的醫(yī)療費用；應當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用；非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用（急救搶救除外）；在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用；其他不符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹨?guī)定支付范圍的醫(yī)療費用。

5.大病保險待遇：依據《安順市醫(yī)療保障局關于貫徹落實〈省醫(yī)保局關于完善城鄉(xiāng)居民大病保險政策的通知〉的通知》（安醫(yī)保發(fā)〔2023〕21號）

一個自然年度內，大病保險起付線為5000元，年度支付限額30萬元。參?；颊咴诨踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付后，政策范圍內個人累計負擔費用超過大病保險起付標準的部分（含基本醫(yī)保起付標準以下費用、先行自付費用），由大病保險分段進行支付。起付線以上至3萬元，報銷比例為70%；3萬至6萬元，報銷比例為75%；6萬元以上，報銷比例為80%。

特殊困難人員起付線減半，不設封頂線。賠付標準在普通人員報銷比例基礎上增加5%。

6.門診轉住院費用：入院前5 日內與住院疾病相關的本院門診醫(yī)療費用（以報告單出具時間）可轉入住院費結算。

（三）安順市160個病種按病種付費

依據《安順市醫(yī)療保障局關于基本醫(yī)療保險實施按病種付費結算的通知》（安醫(yī)保發(fā)〔2021〕43號），我市基本醫(yī)療保險實施按病種付費結算的病種為160個，執(zhí)行單病種醫(yī)療費用定額包干結算，適用于職工醫(yī)保以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。（病種及標準見附件6：安順市基本醫(yī)療保險按病種付費病種及收費標準）

單病種住院包干費用分為醫(yī)?；鸢芍Ц逗蛥⒈；颊咦愿栋蓛刹糠?。無論實際發(fā)生費用高于或低于規(guī)定的包干費用金額，醫(yī)?；鸷蛥⒈；颊呔匆?guī)定的包干金額支付。執(zhí)行單病種醫(yī)療費用定額包干結算的參?；颊咴谥委熯^程中有合并癥、并發(fā)癥的，醫(yī)療機構可選擇不納入單病種結算，退出按病種付費管理，仍按項目收費方式結算。實行按病種結算管理的醫(yī)保基金包干支付費用納入統(tǒng)籌基金累計，但不計住院次數(shù)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟沙擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療互助保險基金按規(guī)定進行支付。參加公務員醫(yī)療補助的

參?；颊撸瑐€人自付金額由公務員醫(yī)療補助資金按在職人員75%，退休人員80%的比例進行補助。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟沙青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民大病保險基金按規(guī)定進行支付，涉及醫(yī)療救助的，按相關規(guī)定進行救助。

單病種住院包干定額費用包括：住院標準床位費、護理費、住院診療費、檢查費、化驗費、治療費、手術費、麻醉費、藥品費、一次性醫(yī)用耗材費（人工晶體和疝氣補片除外）及臨床病理費。

以下項目不列入單病種包干結算定額范圍，由參?；颊邆€人承擔：救護車使用費、取暖費（含空調費）、陪床費、超標準床位費、議價血與平價血差價費、病案查詢卡費、一次性日用品費、水電費。

單病種住院包干定額費用外，手術除外材料可另行計費，在符合報銷的耗材目錄內按價格分類支付：除外醫(yī)療耗材價格低于 1000元（含1000元）的，由統(tǒng)籌基金按90%比例進行支付；除外醫(yī)療耗材價格高于1000元，低于4000元（含4000元）的，統(tǒng)籌基金按80%比例進行支付；除外醫(yī)療耗材價格高于4000元，低于10000元（含10000元）的，統(tǒng)籌基金按75%比例進行支付；除外醫(yī)療耗材價格高于 10000元的，統(tǒng)籌基金按70%比例進行支付。

（四）省城鄉(xiāng)居民重大疾病

重大疾病費用結算采取單病種定（限）額付費方式。單病種定額付費是指無論實際發(fā)生的醫(yī)療費用大于或小于救治定額標準均按定額標準結算；單病種限額付費是指實際發(fā)生的醫(yī)藥費用超過限定額度的按限定額度標準結算，未達限定額度的按實際產生金額結算（除合理性超臨床路徑病案）。

因病情需要超臨床路徑治療或需要配合臨床路徑外治療的病案，對于超定（限）額部分的醫(yī)療費用，進入合理性超臨床路徑審議流程。由定點救治醫(yī)療機構提出申請，所屬統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經辦機構負責審核，明確需要審議的超臨床路徑病案，匯總后提交至省醫(yī)保中心，原則上次年一季度由省醫(yī)保中心組織評審小組或委托各市（州）醫(yī)保經辦機構對全省超臨床路徑醫(yī)療費用進行審議，省醫(yī)保中心將綜合評估結果反饋至各市（州）醫(yī)保經辦機構和定點救治醫(yī)療機構，定點救治醫(yī)療機構依據結果向各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經辦機構申請超定（限）額部分的醫(yī)療費用撥付。

我院目前作為省城鄉(xiāng)居民重大疾病按病種付費定點救治的病種有19個：兒童先心病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、艾滋病機會性感染、慢性粒細胞白血?。运杓毎籽。?、血友病A、血友病B、地中海貧血、老年性白內障、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、急性心肌梗塞、腦梗死、1型糖尿病、甲亢。

治療方式及待遇支付標準見附件7：貴州省城鄉(xiāng)居民25種重大疾病安順市人民醫(yī)院開展病種及治療方式（19個病種）。

（五）農村貧困人口大病專項救治

1.大病專項救治病種：兒童先心病、兒童白血病、胃癌、食管癌、結腸癌、直腸癌、終末期腎病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌、急性心肌梗死、白內障、塵肺、神經母細胞瘤、兒童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海貧血、唇腭裂、尿道下裂、耐多藥結核病、腦卒中、慢性阻塞性肺氣腫、艾滋病機會性感染、膀胱癌、卵巢癌、腎癌、重性精神疾病、風濕性心臟病（塵肺在我院不作重大疾病的定點救治，但可按基本醫(yī)療救治）

2.救治對象：“全國健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)”中罹患上述定點救治疾病的脫貧攻堅階段是農村建檔立卡貧困戶，轉段后是脫貧戶、農村低

保對象、特困人員、最低生活保障邊緣家庭人口、防止返貧檢測對象、臨時救助對象及縣級以上人民政府確定的其他特殊困難家庭人口。

3.救治保障政策：根據省醫(yī)保局相關規(guī)定，符合城鄉(xiāng)居民重大疾病救治的，按省重大疾病救治政策執(zhí)行，其余病種按安順市現(xiàn)行基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助政策報銷。

4.救治要求：開設綠色通道，優(yōu)先安排救治；按照相應的臨床路徑選擇安全有效、經濟適宜的診療技術、藥品和耗材，在嚴格控制費用的前提下，合理確定診療方案；嚴格控制藥品、耗材、檢查化驗費占比，目錄外醫(yī)療費用原則上控制在10%以內；嚴格按省重大疾病按病種付費定額、限額標準合理控制醫(yī)療費用，超定額、限額部分由診治科室自行承擔，結余部分歸診治科室收入。

（六）床位費支付標準

根據《省醫(yī)保局關于進一步規(guī)范醫(yī)療機構病房床位價格及醫(yī)保支付

1.9元/床·日醫(yī)用垃圾處理費、污水處理費納入住院床位價格，但不列入床位加收基數(shù)，醫(yī)療機構不得另外再向患者單獨收取。

價格及支付標準見附件8.市級定點醫(yī)療機構床位價格及支付標準。

三、醫(yī)療救助：

依據《安順市人民政府辦公室關于印發(fā)安順市健全重特大疾病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度實施方案的通知》（安府辦發(fā)〔2022〕20號）。

（一）救助對象分類

對醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民分類救助。

一類：特困人員（孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人參照特困人員管理）；

二類：低保對象、脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴重困難人口；

三類：低保邊緣家庭人口；

四類：因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）。因病致貧重病患者指不符合最低生活保障條件和最低生活保障邊緣家庭條件，在申請醫(yī)療救助家庭經濟狀況調查之日前12個月內，家庭可支配收入扣除自付合規(guī)醫(yī)療費用后，家庭人均收入低于當?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘藴?.5倍，且財產狀況符合當?shù)刈畹蜕畋Ｕ霞彝ヘ敭a規(guī)定的重病患者。

（二）醫(yī)療救助對象認定

一類、二類人員中的低保對象和三類人員由民政部門認定；二類人員中的脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴重困難人口由鄉(xiāng)村振興部門認定；四類人員由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）負責申請、初審和公示并報縣級民政部門，由縣級民政部門和醫(yī)保部門組織認定。

（三）救助政策

1.分類救助：一類人員不設起付線，政策范圍內個人自付費用給予全額救助；二類人員不設起付線，政策范圍內個人自付費用按70%比例救助；三類人員起付線為1000元，政策范圍內個人自付費用按60%比例救助；四類人員起付線為2000元，政策范圍內個人自付費用按50%比例救助。已納入全國工會幫扶管理平臺的深度困難職工、相對困難職工、意外致困職工經基本醫(yī)保、大額醫(yī)療費用補助等制度報銷后的政策范圍內個人自付費用，分別對應二類、三類、四類人員標準給予醫(yī)療救助保障。起付線實行年度累計且只計算一次，慢特病門診和住院共用年度救助限額，年度救助限額為每人每年5萬元。

2.救助規(guī)則：救助對象因個人原因未按規(guī)定辦理備案手續(xù)的，政策范圍內個人自付的慢特病門診和住院醫(yī)療費用，按照以上對應類別救助標準降低10個百分點給予救助。救助對象申請醫(yī)療救助，但其未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，辦理參保繳費后，可以對其當次申請的慢特病門診和住院政策范圍內醫(yī)療費用按照以上對應類別救助標準的50%給予一次性救助。到非醫(yī)保定點醫(yī)療機構治療（急診搶救除外）的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

在省內定點醫(yī)療機構就醫(yī)、備案到省外醫(yī)保定點醫(yī)療機構的救助對象，經基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障后個人負擔仍然較重的，可向參保地經辦機構申請給予傾斜救助。傾斜救助范圍是“基本醫(yī)保三個目錄范圍內、超出醫(yī)療救助限額之上”的高額費用，對超過醫(yī)療救助年度救助限額的政策范圍內個人自付慢特病門診及住院醫(yī)療費用按照75%比例，再次進行救助。救助支付限額不超過年度醫(yī)療救助的50%。

四、特殊藥品相關政策及要求

（一）特殊藥品定義及范圍

特殊藥品是指《藥品目錄》中價格昂貴、用藥人群特定、用藥指征明確、限定用量的藥品。包括協(xié)議期內國家談判藥品中符合特殊藥品使用管理規(guī)定的藥品，以及經專家評審認定《藥品目錄》中符合特殊藥品使用管理規(guī)定的上述藥品的同類藥品，2024年納入貴州省基本醫(yī)療保險特殊藥品目錄共計215個特殊藥品，見附件9：貴州省基本醫(yī)療保險特

殊藥品目錄（2024年）。

（二）特殊藥品管理方式

針對特殊藥品實行定醫(yī)院、定醫(yī)師、定患者、定藥品、定用量的“五定”管理。

1.定醫(yī)院。是指受經辦機構委托為參?；颊咿k理特殊藥品用藥資格的醫(yī)院。原則上被委托醫(yī)院為管理規(guī)范的二級、三級醫(yī)院。醫(yī)院名單由各統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構自行確定。

2.定醫(yī)師。是指在被委托醫(yī)院中有資格為參?；颊唛_具特殊藥品用藥處方和辦理特殊藥品用藥資格的醫(yī)師，簡稱為“指定醫(yī)師”。原則上指定醫(yī)師為主任或副主任醫(yī)師，并且只負責與自身疾病診治專業(yè)方向相對應的特殊藥品處方開具和特殊藥品用藥資格認定辦理。指定醫(yī)師名單由被委托醫(yī)院報送給各統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構。

3.定患者。是指取得特殊藥品用藥資格的參保患者。

4.定藥品。是指參?；颊咧荒苁褂门c其病癥相對應的特殊藥品。

5.定用量。是指對每一種特殊藥品設定醫(yī)保支付最大量，超過最大量部分醫(yī)保不予支付。

五、異地就醫(yī)政策

（一）異地患者到本地就醫(yī)

1.門診

（1）普通門診

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保省內無需備案，即時直接結算，待遇按參保地待遇執(zhí)行；跨省以參保地政策為準。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省內繼續(xù)按各統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定執(zhí)行；跨省以參保地政策為準。

（2）慢特病直接結算：

省內跨統(tǒng)籌區(qū)及跨省參?；颊?，需按照參保地規(guī)定進行門診慢特病資格認定選擇接入異地就醫(yī)平臺聯(lián)網定點醫(yī)療機構就診定點醫(yī)療機構，在備案定點醫(yī)療機構發(fā)生的相應慢特病門診費用可直接結算。

我院開通省內異地結算門診慢特病的病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析和器官移植術后抗排異治療、耐藥性結核、

艾滋病病毒感染。

我院開通跨省異地結算門診慢特病的病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析和器官移植術后抗排異治療。

2.住院：

省內統(tǒng)籌區(qū)參保患者到本地就醫(yī)無需備案，即時直接結算，待遇按參保地待遇執(zhí)行。

跨省參?；颊呖稍凇皣裔t(yī)保服務平臺”APP自助辦理或到參保地醫(yī)保保險經辦機構按規(guī)定辦理異地就醫(yī)或轉診手續(xù)，參?；颊呖稍诒镜芈?lián)網異地定點醫(yī)療機構就診，就診時須持有全國統(tǒng)一制發(fā)的社會保障卡或醫(yī)保電子憑證。

“三目錄”執(zhí)行就醫(yī)地目錄，結算標準按照參保地待遇政策執(zhí)行，參?；颊咧恍柘蜥t(yī)院支付個人現(xiàn)金負擔費用的部分，應由基金支付費用的部分由就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構與醫(yī)院結算。

（二）本地患者到異地就醫(yī)

1.門診

（1）普通門診

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保省內無需備案，即時直接結算，待遇按參保地待遇執(zhí)行。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省內繼續(xù)按各統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定執(zhí)行，暫不開通跨省直接結算。

（2）慢特病直接結算：

省內跨統(tǒng)籌區(qū)及跨省異地的參?；颊撸璋凑諈⒈５匾?guī)定進行門診慢特病資格認定選擇接入異地就醫(yī)平臺聯(lián)網定點醫(yī)療機構就診定點醫(yī)療機構，在備案定點醫(yī)療機構發(fā)生的相應慢特病門診費用可直接結算。

省內異地結算門診慢特病的病種有：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析和器官移植術后抗排異治療、耐藥性結核、艾滋病病毒感染。

跨省異地結算門診慢特病的病種有：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析和器官移植術后抗排異治療。具體看就醫(yī)地開通情況。

2.住院：

參保患者省內無需備案直接結算。

參?；颊呖缡【歪t(yī)可在“國家醫(yī)保服務平臺”APP自助辦理或到參保地醫(yī)保保險經辦機構按規(guī)定辦理異地就醫(yī)或轉診手續(xù)，參保患者可在開通城市內的聯(lián)網異地定點醫(yī)療機構中就診，就診時須持有全國統(tǒng)一制發(fā)的社會保障卡或醫(yī)保電子憑證。根據《省醫(yī)保局關于規(guī)范基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)住院待遇標準的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號），規(guī)范基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)住院待遇標準。

（1）職工醫(yī)保

參保患者省內異地就醫(yī)住院的，待遇標準原則上與統(tǒng)籌區(qū)內就醫(yī)保持一致。各統(tǒng)籌區(qū)合理設定參保職工跨省異地就醫(yī)住院待遇標準，不同級別醫(yī)療機構起付標準和支付比例合理拉開差距。統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)行規(guī)定中，跨省異地就醫(yī)住院待遇標準較省內住院待遇有所降低的，經備案和急診搶救人員支付比例降幅不超過10個百分點，非急診且未備案人員支付比例降幅不超過20個百分點。

（2）城鄉(xiāng)居民

臨時省內異地住院起付標準原則上確定為：一級及以下醫(yī)療機構100元，二級醫(yī)療機構400元，三級醫(yī)療機構800元。起付標準以上的政策范圍內住院費用，支付比例原則上確定為：一級及以下醫(yī)療機構80%，二級醫(yī)療機構75%，三級醫(yī)療機構60%。

臨時跨省異地住院：

經備案住院，起付標準原則上確定為：一級及以下醫(yī)療機構400元，二級醫(yī)療機構800元，三級醫(yī)療機構1500元。起付標準以上的政策范圍內住院費用，支付比例原則上確定為：一級及以下醫(yī)療機構75%，二級醫(yī)療機構70%，三級醫(yī)療機構60%。急診搶救人員參照經備案待遇執(zhí)行。

未經備案住院，起付標準原則上確定為：一級及以下醫(yī)療機構600元，二級醫(yī)療機構1000元，三級醫(yī)療機構1800元。起付標準以上的政策范圍內住院費用，支付比例原則上確定為：一級及以下醫(yī)療機構70%，二級醫(yī)療機構65%，三級醫(yī)療機構50%。

多次住院的，起付標準的計算規(guī)則，按照統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定執(zhí)行。

生育醫(yī)療篇

2023年10月1 日起，參保人確診懷孕時可通過線上或線下方式在醫(yī)

保系統(tǒng)內或者定點醫(yī)療機構進行生育醫(yī)療標識辦理。完成標識后，參保人在省內定點醫(yī)療機構發(fā)生的生育醫(yī)療費用，按規(guī)定的待遇標準直接結算。

一、產前檢查

產前檢查不設起付標準，待遇享受期截至預產期當月。產前檢查待遇支付范圍詳見附件10：《貴州省產檢項目支付范圍》。

（一）職工醫(yī)保：

產前檢查按限額報銷，基金支付限額為1200元，支付比例為90%，不區(qū)分醫(yī)療機構級別。超支付限額的費用，可通過普通門診、個人賬戶等渠道按規(guī)定支付。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：

產前檢查按限額報銷，基金支付限額為600元，與普通門診統(tǒng)籌額度合并保障，參保人確診懷孕后，享受普通門診統(tǒng)籌疊加產前檢查待遇。將疊加待遇拓展到三級醫(yī)療機構。三級醫(yī)療機構疊加待遇支付比例為50%。

二、生育住院

（一）職工醫(yī)保：

正常生育費用按安順市單病種結算，非正常生育如生育合并并發(fā)癥、保胎、過期流產、先兆流產等，除自費外按90%比例報銷。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：

正常生育費用按安順市單病種結算，非正常生育如生育合并并發(fā)癥、保胎、過期流產、先兆流產、生育合并疾病類，納入基本醫(yī)療保險報銷。

工傷保險篇

依據《2024年貴州省工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議》

一、就醫(yī)管理

（一）就醫(yī)信息核對：

為工傷職工辦理就醫(yī)時應認真核查工傷職工身份證件、社?？āⅰ顿F州省工傷保險參保職工就醫(yī)告知書》等就醫(yī)憑證。工傷職工舊傷復發(fā)的開具《就醫(yī)告知書》方可按工傷辦理就醫(yī)。非工傷產生的醫(yī)療費用工傷保險基金不予支付。

工傷職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病就醫(yī)的，未持相關就醫(yī)憑證或未完成工傷認定的，應視同工傷職工為其提供及時規(guī)范的醫(yī)療服務。

（二）材料留存：

工傷職工就診病歷，診療記錄應當真實、完整、清晰，化驗檢查須有結果分析。

住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結果、診斷、治療單記錄和票據、費用清單等應相吻合；治療臺賬要明確記錄治療部位、次數(shù)、療程和治療目的等；門診手術須保留詳細記錄，實施?？菩詮姷脑\療項目（如口腔治療、物理治療、中醫(yī)治療、康復治療等），應有相應的臨床診治依據，并由取得相應資質的?？漆t(yī)師開單、實施，做好詳細記錄，建檔備查。

（三）應遵守的規(guī)定：

嚴格執(zhí)行入院、出院和重癥監(jiān)護病房收治標準，及時為符合入院、出院條件的工傷職工辦理相關手續(xù)，并按規(guī)定對相關醫(yī)療費用給予記賬；不得推諉和拒絕符合入（出）院標準的工傷職工住院（出院），不得為不符合入院指征的工傷職工辦理住院治療；不得將未達到出院標準的工傷職工催趕出院或要求其自費住院；

充分利用工傷職工在其他協(xié)議醫(yī)療機構所做的檢查結果，避免不必要的重復檢查；

對治療本次工傷相關的醫(yī)療費用（涉及第三人責任和工傷認定超期申報的除外）予以記賬，由工傷保險基金支付，與治療本次工傷不相關的醫(yī)療費用工傷保險基金不支付；

因病情需要延長工傷停工留薪期的在院工傷職工，須及時提醒并協(xié)

助其辦理相關手續(xù)；

工傷職工經治療后病情穩(wěn)定，具有康復價值，應建議并提醒工傷職工及時向經辦機構提出工傷康復申請，按規(guī)定轉入工傷保險康復協(xié)議醫(yī)療機構；

在收治沒有持就醫(yī)告知書的疑似工傷職工就醫(yī)時，應按照工傷相關規(guī)定提供醫(yī)療服務，不得區(qū)別對待。涉及第三方責任的應及時通知經辦機構備案。

（四）轉診轉院：

因醫(yī)療技術和設備條件不能滿足救治工傷傷情需要的轉省外治療的，須轉往工傷保險醫(yī)療協(xié)議機構或二級以上基本醫(yī)療保險協(xié)議機構；填寫《貴州省工傷保險參保職工轉省外住院備案表》報參保地工傷保險經辦機構同意后轉診轉院。

如因故意拖延、未及時辦理轉院等造成工傷職工利益受損的，將承擔延期期間的全部醫(yī)療費用及相關責任。

（五）自費知情同意：

工傷職工住院時需使用國家和省工傷保險目錄外的診療項目、藥品、住院服務標準、醫(yī)用材料，須經工傷職工或其家屬、用人單位簽字同意后實施。未經工傷職工或其家屬、用人單位簽字同意實施的，經治科室或醫(yī)生將承擔相關責任和費用。

簽字單上須注明費用項目名稱、數(shù)量、單價、金額和時間。

不得要求工傷職工在住院期間到門診繳費或院外購藥。（另有規(guī)定的除外）。

（六）出院帶藥：

為工傷職工開具出院醫(yī)囑，出院帶藥的品種和數(shù)量應當符合本次就診工傷病情所需并嚴格執(zhí)行國家處方管理辦法規(guī)定，一般不超過7 日用量。對于已明確的職業(yè)性塵肺病等慢性病或者特殊情況，處方用量可以適當延長，一般最長不超過1個月用量，醫(yī)師應當注明理由。

（七）異地就醫(yī)：

嚴格執(zhí)行異地就醫(yī)結算相關規(guī)定為異地參?；颊咛峁┲苯咏Y算，因特殊原因不能直接結算的需向經辦機構備案。

為異地工傷職工提供康復醫(yī)療的服務情況納入本地統(tǒng)一管理和考核。

（八）費用查詢：

工傷職工辦理費用結算及出院手續(xù)時，醫(yī)療機構應提供費用清單、有效票據、出院小結等，并為參?；颊咛峁┎樵兎栈蚯?，承擔其解釋工作。

（九）康復管理：

工傷參?；颊咴趧?chuàng)傷治療期需早期介入康復治療的，實施康復診療的醫(yī)務人員需具有相應康復資質?？祻椭委煂嵤┣昂凸毠こ鲈呵埃瑧獙毠ら_展康復價值評估并出具初期和終期評定報告，康復治療時間超過一個月的應每月出具康復價值中期評定報告，制定康復治療方案。

在同一部位不得使用兩種以上療效相同或相似的治療項目（含物理、康復、針灸等中醫(yī)理療項目）；康復治療嚴格按照工傷目錄內康復治療項目開展，超出工傷目錄外的康復項目和超療程治療的，工傷保險基金不予支付。

（十）塵肺病管理：

塵肺病職工具有《貴州省塵肺病工傷醫(yī)療費結算管理辦法》中的合并癥時，須按《貴州省塵肺病工傷醫(yī)療費結算管理辦法》收治塵肺病職工；塵肺病職工無并發(fā)癥時，按診療常規(guī)在門診進行治療，按照診療常規(guī)、物價政策和工傷保險政策，本著既滿足塵肺病職工醫(yī)療需求，又不浪費的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

（十一）輔助器具配置：

工傷職工在創(chuàng)傷治療期因治療需要配置矯形器具的，乙方應為工傷職工出具配置矯形器的證明，詳描述患者基本情況，配置理由、配置矯形器的名稱。經辦機構商勞動能力鑒定機構確認后，通知輔助器具配置協(xié)議機構進行配置，費用由經辦機構與輔助器具配置協(xié)議機構結算。

（十二）合理診療：

1、嚴格掌握各種檢查和治療項目使用的適應癥和禁忌癥。不得將大型儀器檢查項目、臨床“套餐式”檢查、無臨床指征的檢查項目等作為常規(guī)檢查。不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥。使用物理治療與康復項目、中醫(yī)診療項目、精神科診療項目、口腔科治療等，應嚴格掌握適應癥，記錄相關診療的必要性，記錄治療部位、次數(shù)、療程等明細信息，并有結果分析。

2、對工傷人員住院期間進行磁療、超聲波治療、氣壓治療、射頻電療、靜電治療、低頻脈沖電治療、中頻脈沖電治療、高頻脈沖電治療、紅外線治療等物理治療，治療時間原則上為1個療程（10—15天），一個療程期內采取的治療項目不得超過2項，治療項目須操作者和工傷患者或家屬雙簽字。

3、對工傷人員進行的中醫(yī)特色治療，如：各種電針、普針、灸法、中藥熏洗、貼敷療法、中藥涂擦治療、中藥熱奄包治療、中藥封包治療、穴位注射、穴位貼敷治療等，應有中醫(yī)辨證施治記錄，根據病情需要調整治療方案。醫(yī)療人員應有中醫(yī)從業(yè)資格。治療時間原則上為一個療程（10—15天），特殊病種和患者可有特殊處理，病歷要詳細說明延長療程的原因。同一天采取的中醫(yī)治療項目不得超過3種，同一部位不能使用2種以上療效相同的中醫(yī)治療項目；其中針灸治療為每日1次，普針每次不得超過30個穴位，電針每次不得超過12個穴位。中醫(yī)治療項目須操作者和工傷患者或家屬雙簽字。

二、目錄管理

（一）三目錄管理：

為工傷職工提供合理、必要的醫(yī)療服務，在工傷職工治療期間嚴格執(zhí)行工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準、醫(yī)用材料目錄的有關規(guī)定。使用目錄內限制適應癥藥品，必須有詳細的臨床診斷依據和記錄，否則工傷保險基金不予支付。

（二）醫(yī)療機構目錄管理

按有關規(guī)定做好目錄管理工作，做好編碼比對工作，因目錄匹配數(shù)據錯誤或串換項目對應的費用工傷保險基金不支付，已經支付的應主動退回。

（三）備藥原則：

應當嚴格執(zhí)行國家有關規(guī)定，優(yōu)先選擇采購、使用工傷保險藥品目錄范圍內的藥品，藥品品種、備藥率應滿足工傷職工的就醫(yī)需求。

三、費用結算

（一）結算方式：

《就醫(yī)告知書》中明確已認定工傷，按相關規(guī)定聯(lián)網結算門診和住院費用；

《就醫(yī)告知書》中明確未認定工傷，門診費用由參保單位或職工現(xiàn)金先行全額支付，待工傷認定后到甲方申請零星報銷。若認定工傷，系統(tǒng)自動生成結算信息；若工傷還未認定，系統(tǒng)不能自動生成結算信息，住院醫(yī)療費暫作掛賬處理，待工傷認定后系統(tǒng)能自動結算信息后，再辦理結算手續(xù)；掛賬時間超過60天，系統(tǒng)仍不能自動生成結算信息時，參保單位或職工個人現(xiàn)金全額支付工傷費用。

因網絡故障等原因不能聯(lián)網結算的，由用人單位或工傷職工先墊付醫(yī)療費用，醫(yī)療機構為工傷職工如實提供出院小結、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、費用清單和發(fā)票等報銷所需資料，并指引用人單位、工傷職工或其家屬持相關結算資料到社保經辦機構辦理零星報銷手續(xù)。

（二）住院期間外購：

不得要求住院工傷職工到門診或其他協(xié)議機構購買藥品或材料等。因病情需要到院外購藥、檢查的，應提供以上情況的證明并加蓋醫(yī)院公章，其費用醫(yī)療機構墊付并錄入信息系統(tǒng)，符合工傷保險規(guī)定的費用納入工傷保險基金結算。

工傷住院期間發(fā)生的門診費用（出入院當天除外），工傷保險基金不予支付。

（三）傷病分離：

在為工傷職工提供醫(yī)療服務時，應嚴格區(qū)分“工傷傷情”和“非工傷傷情”。治療非工傷病情引發(fā)的疾病所產生的費用，不得納入工傷保險基金結算范圍。

（四）物價規(guī)定：

應嚴格執(zhí)行國家、省和市有關醫(yī)療服務價格收費規(guī)定，如違反相關醫(yī)療服務價格政策規(guī)定標準收費的，超出部分費用工傷保險基金不予支付。

（五）醫(yī)療事故處理：

工傷職工在醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)療機構應在醫(yī)療事故確定之日起10個工作日內向社保經辦機構提交書面報告。醫(yī)療事故引發(fā)的相關醫(yī)療費用由醫(yī)療機構承擔。

就診流程篇

一、“省級統(tǒng)一慢特病”門診認定及報銷流程

（一）病種認定流程：

1.有慢特病資料的，參?；颊叱蛛娮俞t(yī)保憑證/醫(yī)保卡/身份證，門診掛號→接診醫(yī)師審查慢特病辦理資料，符合申報條件的→填寫《貴州省門診慢特病病種待遇認定申請表》，兩位醫(yī)師（含一位副高職稱醫(yī)師）簽字確認→持醫(yī)保卡/身份證、待遇認定申請表及相關慢特病辦理資料，到門診部一站式服務中心備案。

2.無慢特病資料的，參?；颊叱蛛娮俞t(yī)保憑證/醫(yī)?？?身份證，住院或門診就診→診治醫(yī)師根據檢查結果，對符合門診慢特病申報條件的→填寫《貴州省門診慢特病病種待遇認定申請表》，兩位醫(yī)師（含一位副高職稱醫(yī)師）簽字確認→持身份證/醫(yī)?？ā⒋稣J定申請表及相關慢特病辦理資料，到門診部一站式服務中心備案。

（二）報銷流程：

1.已認定慢特病的，參保患者持電子醫(yī)保憑證/醫(yī)?？?身份證，門診掛號→持電子醫(yī)保憑證/醫(yī)?？?身份證、門診慢特病醫(yī)療證、疾病證明書、檢查申請單/處方/治療單，到門診收費窗口交費（直接按醫(yī)保政策報銷）。

2.還未認定慢特病，已現(xiàn)金交費的→按病種認定流程進行慢特病備案→持電子醫(yī)保憑證/醫(yī)?？?身份證、門診慢特病醫(yī)療證、疾病證明書、門診發(fā)票、檢查檢驗報告單，到門診收費窗口補報銷。

二、“省城鄉(xiāng)居民重大疾病”門診備案及報銷流程

（一）備案流程：參?；颊叱蛛娮俞t(yī)保憑證/醫(yī)保卡/身份證，門診掛號→診治科室核實身份、確診重大疾病相應病種→開具疾病證明書并填寫《貴州省城鄉(xiāng)居民重大疾病確診單》→持電子醫(yī)保憑證/醫(yī)保卡/身份證、疾病證明書、《貴州省城鄉(xiāng)居民重大疾病確診單》，到門診部一站式服務中心備案登記。

（二）報銷流程，參?；颊叱蛛娮俞t(yī)保憑證/醫(yī)?？?身份證，門診掛號→持電子醫(yī)保憑證/醫(yī)?？?身份證、疾病證明書、檢查申請單/處方/

治療單，到門診收費窗口交費（直接按醫(yī)保政策報銷）。

注：“血液透析（按年、季、月結算）”病種除外。

三、“安順市慢特病”門診報銷流程

（一）已申報慢特病的，參保患者持電子醫(yī)保憑證/醫(yī)?？?身份證，門診掛號→持電子醫(yī)保憑證/醫(yī)?？?身份證、門診慢特病醫(yī)療證、疾病證明書、檢查申請單/處方/治療單，到門診收費窗口交費（直接按醫(yī)保政策報銷）。

（二）未申報慢特病的，符合門診慢特病申報條件已現(xiàn)金交費的→持電子醫(yī)保憑證/醫(yī)?？?身份證、疾病證明書，到門診部一站式服務中心備案→持電子醫(yī)保憑證/醫(yī)?？?身份證、門診發(fā)票、檢查檢驗報告單，到門診收費窗口補報銷。

四、“職工普通門診統(tǒng)籌”報銷流程

參保職工持電子醫(yī)保憑證/醫(yī)?？?身份證，門診掛號→持電子醫(yī)保憑證/醫(yī)?？?身份證、疾病證明書、檢查申請單/處方/治療單，到門診收費窗口交費（直接按醫(yī)保政策報銷）。

五、“生育產前檢查”門診備案及報銷流程

（一）備案流程：確診懷孕的參?；颊摺ㄟ^貴州醫(yī)保APP或貴州醫(yī)保微信公眾號提交門診產前檢查備案申請→持母嬰健康手冊，到門診收費窗口審核備案。

（二）報銷流程：參?；颊叱蛛娮俞t(yī)保憑證/醫(yī)?？?身份證，門診掛號→持電子醫(yī)保憑證/醫(yī)?？?身份證、檢查申請單/治療單，到門診收費窗口交費（直接按醫(yī)保政策報銷）。（若已現(xiàn)金交費的，可持電子醫(yī)保憑證/醫(yī)?？?身份證、門診發(fā)票到門診收費窗口退費補報銷）。

注：畸形篩查項目預約時需先交現(xiàn)金，待檢查完成后再進行補報銷。

六、普通住院報銷流程

參保患者住院→診治科室核實身份并開具住院證→持電子醫(yī)保憑證/醫(yī)?？?身份證，到住院處辦理入院手續(xù)、登記醫(yī)保→患者出院→持電子

醫(yī)保憑證/醫(yī)?？?身份證、疾病證明書、出院小結、預交款收據，到住院處出院結算窗口辦理醫(yī)保結算。

注：外傷病人住院，首診醫(yī)師需如實填寫《安順市醫(yī)療保險參保人員外傷受傷原因確認表》（異地患者填寫《外傷無他方責任承諾書》），詳細書寫受傷時間、地點、經過等，并由本人或委托人簽署承諾書。

七、“按病種付費”住院結算流程

對符合醫(yī)保按病種付費的參保患者住院→首診醫(yī)師告知按病種付費政策并簽署告知書，在住院證上準確填寫按病種付費疾病名稱，并標注“單病種”→持電子醫(yī)保憑證/醫(yī)?？?身份證，到住院處辦理入院手續(xù)、登記醫(yī)?！颊叱鲈骸蛛娮俞t(yī)保憑證/醫(yī)保卡/身份證、疾病證明書、出院小結、預交款收據，到住院處出院結算窗口辦理醫(yī)保結算。

治療過程中才確定按病種付費管理（或按病種付費管理患者出現(xiàn)合并癥）的應及時納入（或退出），并到住院處更改患者住院費別。

八、“職工生育”住院報銷流程

參保職工生育住院→診治科室核實身份并開具住院證→持電子醫(yī)保憑證/醫(yī)保卡/身份證、住院處辦理入院手續(xù)→患者出院→持電子醫(yī)保憑證/醫(yī)?？?身份證、疾病證明書、出院小結、預交款收據，到住院處職工生育申請窗口審核確定報銷方式（平產或剖宮產、保胎、人工流產、合并癥、并發(fā)癥）→住院處醫(yī)保登記窗口登記醫(yī)保→住院處出院結算窗口辦理醫(yī)保結算。

九、“職工工傷”住院報銷流程

參保職工工傷住院→診治科室開具住院證→住院處辦理入院手續(xù)→病人所在單位向所屬社保經辦機構申請工傷認定→社保經辦機構出具就醫(yī)告知書→持住院證、就醫(yī)告知書，到住院處醫(yī)保登記窗口登記工傷→患者出院→持工傷認定書、就醫(yī)告知書、疾病證明書、出院小結、預交款收據，到住院處出院結算窗口辦理工傷結算。

十、“外檢外治”費用轉入流程

管床醫(yī)生填寫轉診轉院審批表→科主任審核簽字→醫(yī)?？茖徟?、登

記→檢查報告或治療記錄單交科室入病歷歸檔→管床醫(yī)師在發(fā)票上簽字并注明費用轉入原因→持發(fā)票、檢查報告單或治療記錄單復印件，到住院處門診轉住院費窗口錄入住院費用→開具預交款收據。

十一、“省城鄉(xiāng)居民重大疾病”住院報銷流程

參?；颊咦≡骸\治科室核實身份、確診重大疾病相應病種→開具住院證并填寫《貴州省城鄉(xiāng)居民重大疾病確診單》→持電子醫(yī)保憑證/醫(yī)?？?身份證，到住院處辦理入院手續(xù)→持《貴州省城鄉(xiāng)居民重大疾病確診單》，到住院處城鄉(xiāng)居民重大疾病窗口備案登記→救治科室按重大疾病臨床路徑或標準化治療方案管理和治療→患者出院→持電子醫(yī)保憑證/醫(yī)?？?身份證、疾病證明書、出院小結、預交款收據，到住院處出院結算窗口辦理醫(yī)保結算。

注：對符合省城鄉(xiāng)居民重大疾病救治范圍的參?；颊撸t(yī)生應在《入院證》上準確填寫疾病名稱，并標注“城鄉(xiāng)重疾”。

中途因各種情況需退出時填寫《省重大疾病救治退出備案表》，需到住院處城鄉(xiāng)居民重大疾病窗口辦理終止救治，并到住院處更改患者住院費別。

十二、特殊藥品認定及外購流程

（一）特殊藥品用藥條件認定流程：

患者持疾病診治資料→指定醫(yī)師對患者進行資格認定后，填報《貴州省醫(yī)療保險特殊藥品用藥資格申請表》→患者持電子醫(yī)保憑證/持醫(yī)保卡，到門診部一站式服務中心或住院處特藥申請窗口申報→醫(yī)保局審核。

（二）特殊藥品省內遠程藥店購藥流程：

指定醫(yī)師按照特殊藥品“五定管理”對患者進行用藥資格認定后，開具《貴州省醫(yī)療保險特殊藥品用藥資格申請表》、紙質用藥處方→患者持《貴州省醫(yī)療保險特殊藥品用藥資格申請表》、紙質用藥處方及電子醫(yī)保憑證/醫(yī)?？ǎ阶≡禾幪厮幧暾埓翱谏暾堔k理→特藥藥店24小時內與患者確認購藥→患者（或家屬）遠程支付費用→藥店免費配送藥。

附件1

貴州省醫(yī)療保險慢特病門診病種

辦理標準

一、1型糖尿病

1.住院或門診明確診斷；

2.血糖監(jiān)測報告單：提示空腹血糖≥7.0mmol/L、隨機血糖≥11.1mmol/L；

3.血胰島素或C 肽檢查報告單；

4.胰島素自身免疫抗體（GAD超過參考范圍上限或GAD陽性）檢查報告單。

同時具備以上條件可辦理。

二、糖尿病（并心、腦、腎、周圍神經病變及視網膜病變）（一）糖尿病并心損害

1.達到心臟擴大、心肌肥厚診斷標準：

（1）出院記錄明確診斷；

（2）血糖監(jiān)測報告單；

（3）心臟超聲檢查圖像及報告單：提示心臟擴大，即LA（左心房）>35mm或男性LV（左心室）＞55mm、女性LV（左心室）＞50mm；

（4）心臟超聲檢查圖像及報告單：提示心肌肥厚，即IVS（室間隔厚度）＞12mm或LVPW（左室后壁）＞12mm。

以上“（1）（2）”為必備，加其余兩項之一可辦理。2.達到冠心病診斷標準：

（1）出院記錄明確診斷；

（2）血糖監(jiān)測報告單；

（3）冠狀動脈造影或冠脈CTA報告單：提示冠狀動脈任一支血管狹

窄程度≥50%；

（4）心電圖圖文及報告單：提示心肌梗死（心肌梗塞）。以上“（1）（2）”為必備，加其余兩項之一可辦理。

（二）糖尿病并腦損害1.出院記錄明確診斷；2.血糖監(jiān)測報告單；

3.頭顱CT或MRI檢查報告單：提示腦梗塞（腦梗死）、腦出血或腦軟化灶；

4.達到以下神經功能缺失的表現(xiàn)之一：單側肌力四級及以下、偏身或肢體感覺障礙、語言障礙或吞咽功能障礙、認知功能損害、共濟失調。

以上同時具備“1、2、3”或“1、2、4”可辦理。

（三）糖尿病并腎損害1.出院記錄明確診斷；2.血糖監(jiān)測報告單；

3.24 小時尿白蛋白排泄量≥300mg/24h；4.內生肌酐清除率（Ccr）≤50%；

5.3-6 個月內的兩次尿白蛋白/肌酐檢查報告單：尿白蛋白/肌酐比值≥300mg/g。

以上“1、2”為必備，加其余三項之一可辦理。

（四）糖尿病并周圍神經病變1.出院記錄明確診斷；

2.血糖監(jiān)測報告單；

3.神經電生理檢查報告單：提示周圍神經損害。同時具備以上條件可辦理。

（五）糖尿病并視網膜病變

1.出院記錄明確診斷；2.血糖監(jiān)測報告單；

3.眼底熒光造影（FFA）檢查報告單：提示糖尿病視網膜病變Ⅲ-Ⅵ期（即增殖期或重度非增殖期糖尿病視網膜病變）；

4.眼底熒光造影（FFA）檢查報告單提示糖尿病視網膜病變，同時眼底光學相關斷層掃描檢查（OCT）檢查報告單提示糖尿病黃斑水腫。

以上“1、2”為必備，加其余兩項之一可辦理。三、原發(fā)性高血壓（并心、腦、腎損害）

（一）原發(fā)性高血壓并心損害

1.達到心臟擴大、心肌肥厚診斷標準：

（1）出院記錄明確診斷；

（2）超聲心動圖檢查提示心臟擴大：LA（左心房）＞35mm或男性LV（左心室）＞55mm、女性LV（左心室）＞50mm；

（3）超聲心動圖檢查提示心肌肥厚：IVS（室間隔厚度）＞12mm或LVPW（左室后壁）＞12mm。

以上“（1）”為必備，加其余兩項之一可辦理。2.達到冠心病診斷標準：

（1）出院記錄明確診斷；

（2）冠狀動脈造影或冠脈CTA報告單提示冠狀動脈任一支血管狹窄程度≥50%；

（3）心電圖圖文及報告單：提示心肌梗死（心肌梗塞）。以上“（1）”為必備，加其余兩項之一可辦理。

（二）原發(fā)性高血壓并腦損害1.出院記錄明確診斷；

2.頭顱CT或MRI檢查報告單：提示腦梗塞（腦梗死）、腦出血、腦

軟化灶或中重度腦缺血；

3.達到以下神經功能缺失的表現(xiàn)之一：單側肌力四級及以下、偏身或肢體感覺障礙、語言障礙或吞咽功能障礙、認知功能損害、共濟失調。

同時具備以上條件可辦理。

（三）原發(fā)性高血壓并腎損害

1.出院記錄明確診斷；

2.24 小時尿白蛋白排泄量≥0.3g/24h；

3.內生肌酐清除率（Ccr）≤50%；

4.3-6 個月內的兩次尿白蛋白/肌酐檢查報告單：尿白蛋白/肌酐比值≥300mg/g。

以上“1”為必備，加其余三項之一可辦理。

四、冠心?。ú⑿募」Ｈ?、嚴重心律失常、心臟擴大）

（一）冠心病并心肌梗塞

1.經住院或門診明確診斷；

2.明確診斷為心肌梗死（心肌梗塞）的心電圖檢查圖文報告單及心肌壞死標志物增高的依據；

3.冠狀動脈支架手術記錄；

4.冠狀動脈搭橋手術記錄。

以上“1”為必備，加其余三項之一可辦理。

（二）冠心病并嚴重心律失常

1.出院記錄中有明確的心肌梗塞（心肌梗死）病史或冠狀動脈造影、冠脈CTA報告單提示冠狀動脈任一支血管狹窄程度≥50%；

2.心電圖圖文及報告單明確提示以下表現(xiàn)：室性心動過速、室顫、持續(xù)房顫、Ⅱ度Ⅱ型及以上房室傳導阻滯，長間歇＞3 秒；

3.植入ICD、CRT或CRTD記錄。

以上“1”為必備，加其余兩項之一可辦理。

（三）冠心病并心臟擴大

1.出院記錄中有明確的心肌梗塞（心肌梗死）病史或冠狀動脈造影、冠脈CTA報告單提示冠狀動脈任一支血管狹窄程度≥50%；

2.心臟超聲檢查圖像及報告單：提示心臟擴大，即LA（左心房）＞35mm或男性LV（左心室）＞55mm、女性LV（左心室）＞50mm。

同時具備以上條件可辦理。

五、肝硬化代償期

1.出院記錄明確診斷；2.滿足以下條件之一：

（1）腹部B 超或CT或MRI等提示肝硬化、腹水；

（2）ALT、TB正常，瞬時彈性成像值E>12.0kPa；ALT＜5ULN、膽紅素正常，瞬時彈性成像值E＞17.0kPa；

（3）胃鏡提示食管胃底靜脈曲張。同時具備以上條件可辦理。

六、肝硬化失代償期1.出院記錄明確診斷；

2.肝硬化基礎上至少出現(xiàn)以下兩種情況：

（1）腹部B 超或CT或MRI等提示肝硬化、腹水；

（2）出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、肝肺綜合征、膿毒血癥等肝硬化失代償期并發(fā)癥之一；

（3）肝功能急性失代償（轉氨酶≥10 倍正常上限，血清膽紅素≥5mg/dL或85.5umol/L，凝血異常INR≥1.5 或PTA＜40%）。

同時具備以上條件可辦理。

七、肝豆狀核變性

1.經住院或門診明確診斷；2.同時具備以下3 種條件：

（1）K-F 環(huán)陽性；

（2）血清銅藍蛋白＜0.2g/L

（3）24 小時尿銅＞100ug（兒童＞40ug）者。

3.ATP7B 基因突變檢測，發(fā)現(xiàn)1-2 個等位基因致病突變。以上同時具備“1、2”、“1、3”或“2、3”可辦理。

八、艾滋病病毒感染1.診斷證明；

2.符合下列條件之一：

（1）HIV抗體篩查試驗有反應和HIV抗體確證試驗陽性；

（2）HIV抗體篩查試驗有反應和核酸定性試驗陽性；

（3）HIV抗體篩查試驗有反應和核酸定量試驗>5000CPs/mL。以上“1”為必備，加“2”中任一項可辦理。

九、塵肺病理性（非工傷）1.CT報告單：提示塵肺；2.胸片報告單：提示塵肺；

3.患者提供無工傷保險承諾書。

以上同時具備“1、3”或“2、3”可辦理。

十、重癥肌無力

1.經住院或門診明確診斷；

2.肌疲勞試驗陽性；3.藥物試驗陽性；

4.神經電生理檢測陽性；

5.重癥肌無力相關抗體（AchR-Ab、Musk-Ab或LRP4-Ab等）檢測陽

性。

以上“1”為必備，加其余任意兩項可辦理。

十一、帕金森病

1.經住院或門診明確診斷；2.進行性運動遲緩；

3.靜止性震顫；

4.肌強直或肌張力增高。

以上同時具備“1、2、3”或“1、2、4”可辦理。

十二、腦卒中（腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血）無后遺癥

1.有影像學支持的腦梗死（腦梗塞）、腦出血、蛛網膜下腔出血診斷；2.經住院明確診斷為腦梗死或腦出血或蛛網膜下腔出血。

同時具備以上條件可辦理。

十三、腦卒中（腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血）后遺癥

1.有影像學支持的腦梗塞（腦梗死）、腦出血、蛛網膜下腔出血診斷；

2.達到以下神經功能缺失的表現(xiàn)之一：單側肌力四級及以下、偏身或肢體感覺障礙、語言障礙或吞咽功能障礙、認知功能障礙、共濟失調；

3.經住院明確診斷為腦梗死或腦出血或蛛網膜下腔出血。同時具備以上條件可辦理。

十四、阿爾茨海默病

1.經住院或門診明確診斷；

2.有近記憶力下降的癥狀，神經心理評估提示有情景記憶障礙；

3.CT或MRI掃描顯示內側顳葉萎縮；4.具備以下任何一條：

（1）PET-CT成像顯示顳葉內側或頂枕葉葡萄糖攝取降低；

（2）腦脊液中β-淀粉樣蛋白42（Aβ42）水平降低以及

磷酸化tau蛋白（P-tau）或總tau蛋白（T-tau）水平升高；

（3）PET-CT成像顯示腦中存在Aβ沉積；

（4）直系親屬中有已證實的常染色體顯性遺傳突變導致的阿爾茨海默病。

以上同時具備“1、2、3”或“1、3、4”可辦理。

十五、風濕性心臟病

1.經住院或門診明確診斷；

2.超聲心動圖顯示累及心臟瓣膜損害；

3.血漿BNP檢測報告提示心功能不全Ⅲ級及Ⅲ級以上；

4.出院記錄證明已行外科手術或介入手術。

以上同時滿足“1、2、3”或“1、2、4”可辦理。

十六、擴張型心肌病

1.經住院或門診明確診斷；

2.超聲心動圖顯示左室舒張末期內徑（LVEDd）：LVEDd＞50mm(女性)，LVEDd＞55mm(男性)；

3.超聲心動圖顯示LVEF＜45%。

同時具備以上條件可辦理。

十七、青光眼

1.經住院或門診明確診斷；

2.根據影像學檢查（如眼底照相，眼底OCT或OCTA，眼前節(jié)OCT，UBM，B 超等）其中之一結果符合青光眼的改變；

3.視野檢查：結果提示青光眼視野損害；4.眼壓監(jiān)測記錄；

5.房角檢查結果異常：靜態(tài)房角鏡檢查發(fā)現(xiàn)房角狹窄≥180°、或房角后退；

6.視覺電生理檢查（ERG、VEP）結果異常；

7.眼前節(jié)照相結果異常：周邊前房深度小于等于1/4CT或角膜水腫或晶狀體移位。

以上“1、2、3”為必備，加其余四項之一可辦理。

十八、慢性阻塞性肺疾病1.經住院或門診明確診斷；

2.胸部影像學提示慢支炎/肺氣腫改變；

3. 肺功能檢查報告單：提示阻塞性通氣功能障礙（FEV1/FVC<70%）（如因多發(fā)肺大泡不宜肺功能檢查，需提供胸部ct有肺大泡報告單）。<>

同時具備以上條件可辦理。十九、骨髓增生異常綜合征1.經住院或門診明確診斷；

2.骨髓細胞學、骨髓流式細胞學或骨髓活檢明確診斷為骨髓增生異常綜合征；

3.MDS相關基因突變或二代測序檢測出有明確診斷意義的基因突變；4.染色體檢測出有明確診斷意義的染色體改變。

以上同時具備“1、2”或“1、3、4”可辦理。

二十、器官移植術后抗排異治療1.經住院明確診斷；

2.器官移植的相關記錄資料；

3.提供需使用抗排異藥物的證明資料。同時具備以上條件可辦理。

二十一、系統(tǒng)性紅斑狼瘡1.經住院或門診明確診斷；

2.免疫學檢查抗核抗體（ANA）陽性且滴度＞1 ︰ 100；

3.免疫學檢查抗心磷脂抗體陽性；

4.免疫學檢查抗核小體抗體（AnuA）陽性；5.免疫學檢查抗Sm抗體陽性；

6.免疫學檢查抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）陽性；7.免疫學檢查低補體血癥：C3 或C4降低；

8.腎活檢報告單證實為狼瘡性腎炎。

以上“1、2”為必備，加其余六項之一可辦理。

二十二、再生障礙性貧血1.經住院或門診明確診斷；2.血常規(guī)：全血細胞減少；

3.骨髓常規(guī)檢查報告：多處骨髓增生減低或重度減低；4.骨髓病理檢查報告滿足以下條件之一：

（1）骨髓全切片增生減低；

（2）骨髓小?？仗摚?/p>

（3）造血組織減少；

（3）非造血細胞比例增高；

（4）巨核細胞明顯減少或缺如；

（5）紅系、粒系細胞明顯減少。同時具備以上條件可辦理。

二十三、免疫性血小板減少癥1.經住院或門診明確診斷；

2.至少2 次血常規(guī)檢查示血小板計數(shù)減少，血小板＜50G/L以下；3.骨髓檢查：巨核細胞數(shù)增多或正常、有成熟障礙。

同時具備以上條件可辦理。

二十四、噬血細胞綜合征

1.經住院或門診明確診斷；

2.分子診斷符合噬血細胞綜合征，如PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、Rab27a、LYST、SH2D1A、BIRC4、ITK、AP3B1、MAGT1、CD27 等發(fā)現(xiàn)病理性突變；

3.符合以下8 條指標中的5 條：

（1）發(fā)熱：體溫＞38.5℃,持續(xù)＞7 天；

（2）脾大；

（3）血細胞減少（累及外周血兩系或三系）：血紅蛋白＜90g/L，血小板＜100×109/L，中性粒細胞＜1.0×109/L；

（4）高三酰甘油血癥或低纖維蛋白血癥：三酰甘油＞3mmol/L，纖維蛋白原＜1.5g/L；

（5）在骨髓、脾臟、肝臟或淋巴結中找到噬血細胞；

（6）NK細胞活性降低或缺如；

（7）血清鐵蛋白升高：鐵蛋白≥500μg/L；

（8）sCD25(可溶性白介素-2 受體）升高。以上同時滿足“1、2”或“1、3”可辦理。

二十五、肺間質病抗纖維化治療1.經住院或門診明確診斷；

2.CT報告單：提示典型特發(fā)性肺纖維化表現(xiàn)；

3.肺功能報告：提示限制性通氣功能障礙、彌散量降低；4.血氣分析提示：PaO2≤60mmHg（不吸氧）。

同時具備以上條件可辦理。

二十六、血友病

1.出院記錄或門診病歷記錄中明確提示有出血傾向；

2.FⅧ（凝血因子8）、FⅨ（凝血因子9）活性水平<50%。<>

同時具備以上條件可辦理。二十七、強直性脊柱炎

1.經住院或門診明確診斷；

2.影像學提示骶髂關節(jié)炎：單側骶髂關節(jié)炎Ⅲ~Ⅳ 級或雙側骶髂關節(jié)炎Ⅱ~Ⅳ 級；

3.HLA-B27陽性；

4.門診病歷或住院記錄中有以下特征：

（1）炎性背痛；

（2）關節(jié)炎；

（3）附著點炎（跟腱或足底筋膜疼痛或壓痛）；

（4）前葡萄膜炎；

（5）指炎；

（6）銀屑??；

（7）克羅恩病或潰瘍性結腸炎；

（8）對非甾體類消炎藥反應好；

（9）強直性脊柱炎家族史；

（10）CRP升高。

以上同時具備“1、2”及“4”中的任一項或“1、3”及“4”中的任兩項可辦理。

二十八、神經系統(tǒng)良性腫瘤放化療（一）垂體泌乳素腺瘤（PRL腺瘤）1.經住院或門診明確診斷；

2.住院或門診資料記載有以下垂體性內分泌功能改變的表現(xiàn)之一：

（1）女性泌乳素腺瘤：典型的閉經、泌乳、不育三聯(lián)癥；

（2）男性泌乳素腺瘤：早期性欲低下、陽痿、早泄、毛發(fā)稀疏、睪

丸小等，晚期出現(xiàn)頭痛、視力視野障礙。

3.內分泌學檢查：血漿PRL值>30ug/ml；

4.頭顱CT或MRI檢查報告單：提示垂體占位。同時具備以上條件可辦理。

（二）垂體生長激素腺瘤（GH腺瘤）1.經住院或門診明確診斷；

2.住院或門診資料記載有巨人癥或肢端肥大癥表現(xiàn)；3.內分泌檢查：血漿GH>3ug/L，IGF-1 增高；

4.頭顱CT或MRI檢查報告單：提示垂體占位。同時具備以上條件可辦理。

（三）垂體促腎上腺皮質激素腺瘤（ACTH腺瘤）1.經住院或門診明確診斷；

2.住院或門診資料記載有以下表現(xiàn)之一：向心性肥胖、痤瘡、多毛、多血質面容、紫紋、滿月臉、水牛背、高血壓、骨質疏松等；

3.內分泌學檢查：ACTH>80pg/ml；

4.頭顱CT或MRI檢查報告單：提示垂體占位。

同時具備以上條件可辦理。（四）無功能垂體腺瘤

1.經住院或門診明確診斷；

2.住院或門診資料記載有垂體功能低下表現(xiàn)：乏力、怕冷、

多汗、性欲減退、男性出現(xiàn)陽痿、早泄等，或伴有鞍區(qū)壓迫癥狀：視力減退、視野缺損；

3.內分泌學檢查：有垂體功能激素水平低下，出現(xiàn)中度高泌乳素血癥；

4.頭顱CT或MRI檢查報告單：提示垂體占位。同時具備以上條件可辦理。

（五）顱咽管瘤

1.經住院或門診明確診斷；

2.住院或門診資料記載有以下表現(xiàn)之一：發(fā)育停滯、侏儒癥、尿崩癥、視野為單眼或雙眼顳側偏盲；

3.影像學：頭顱CT示蝶鞍正?；虺逝栊詳U大，鞍上有低密度囊性占位，或MRI示鞍上、鞍內囊性腫物；

4.病理報告單。

同時具備以上條件可辦理。（六）腦膜瘤

1.經住院或門診明確診斷；

2.頭顱MR或CT檢查：提示顱內占位、病灶均勻強化，邊界清楚；3.MRS提示良性腫瘤。

同時具備以上條件可辦理。

（七）脊索瘤

1.經住院或門診明確診斷；

2.CT骨窗可見局限性骨質破壞，腫瘤中不見鈣化、骨化表現(xiàn)；3.病理報告單。

同時具備以上條件可辦理。（八）脈絡叢乳頭狀瘤

1.經住院或門診明確診斷；

2.腦積水、顱內壓增高和與腫瘤部位相關的神經功能異常；3.病理報告單。

同時具備以上條件可辦理。

（九）脊髓空洞癥

1.經住院或門診明確診斷；

2.神經系統(tǒng)檢查（常有分離性感覺障礙體征）；

3.CT或MR檢查提示脊髓內T2WI高信號、T1WI低信號。同時具備以上條件可辦理。

（十）聽神經瘤

1.經住院或門診明確診斷；

2.住院或門診資料記載有以下表現(xiàn)之一：持續(xù)的高調樣耳鳴，急性加重的聽力下降乃至耳聾、眩暈、平衡障礙等表現(xiàn)；

3.電生理學檢查：存在聽力損害表現(xiàn)；

4.神經影像學：CT檢查發(fā)現(xiàn)內聽道呈錐形或者漏斗形擴大，增強的磁共振檢查發(fā)現(xiàn)以內聽道為中心的橋小腦角區(qū)腫瘤呈明顯強化，見到T 狀或錐形。

以上同時具備“1、2、3”或“1、3、4”可辦理。

二十九、類風濕性關節(jié)炎

1.關節(jié)受累（關節(jié)腫）情況及積分

（1）1 個大關節(jié)（0分）；

（2）2-10 個大關節(jié)（1分）；

（3）1-3 個小關節(jié)（有或無大關節(jié)受累）（1 分）；

（4）4-10 個小關節(jié)（有或無大關節(jié)受累）（2 分）；

（5）＞10 個關節(jié)受累（至少有1 個小關節(jié)受累）（3分）。2.血清學檢測（至少需要1 項檢測結果）：

（1）類風濕因子（RF）和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（ACPA）均陰性（0 分）；

（2）RF或ACPA低滴度陽性（2 分）；

（3）ACPA高滴度陽性（3分）；

（4）RF和ACPA高滴度陽性（4分）。

3.急性時相反應（至少需要1 項檢測結果）：

附件：

類風濕性關節(jié)炎積分評定表

附件2

非耐藥活動性結核病辦證條件

1.出院記錄或門診病歷中有明確的抗結核治療方案；

2.胸部影像學檢查報告單：表述活動性結核病灶或胸腔積液；

3.胸水常規(guī)提示胸水為滲出液，生化報告單提示腺苷脫氨酶 增高；

4.痰或胸水檢查報告單：找到結核分枝桿菌；或肺、胸膜活 檢病理診斷結核；

5.出院記錄中有符合肺外結核的診斷依據。以上“1”為必備，加其余四項之一可辦理。

附件3

利福平耐藥結核病辦證條件

1.有耐多藥結核病定點醫(yī)院的出院記錄，出院記錄中有明確二線抗結核治療方案；

2.藥物敏感試驗或分子生物學檢查證實至少利福平耐藥。同時具備以上條件可辦理。

附件4

貴州省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高血壓糖尿病門診專項保障用藥目錄及支付標準（2023年）

16

甲

精蛋白人胰島素混合(50R)[精蛋白重組人胰島素混合(50R)]

注射劑

3ml:300單位（筆芯）

30.000000

17

甲

精蛋白人胰島素混合(30R)[精蛋白重組人胰島素(預混 30/70)]

注射劑

3ml:300單位（筆芯）

30.000000

3ml:300單位（特充）

33.000000

10ml:400單位

30.000000

18

甲

精蛋白人胰島素混合(30R)[精蛋白重組人胰島素混合

注射劑

3ml:300單位（筆芯）

30.000000

3ml:300單位（特充）

33.000000

10ml:400單位

30.000000

19

甲

/7白0人)]胰島素混合(50R)[精蛋白重組人胰島素混合

注射劑

3ml:300單位（筆芯）

30.000000

20

甲

精蛋白人胰島素混合(30R)(精蛋白鋅重組人胰島素混合)

注射劑

3ml:300單位（筆芯）

30.000000

3ml:300單位（特充）

33.000000

10ml:400單位

30.000000

21

甲

精蛋白重組人胰島素混合(40/60)

注射劑

3ml:300單位（筆芯）

28.960000

（現(xiàn)用名）精蛋白人胰島素混合注射液

22

乙

精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合(50R)

注射劑

3ml:300單位（筆芯）

18.890000

3ml:300單位（預填充）

21.890000

23

乙

精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合(25R)

注射劑

3ml:300單位（筆芯）

28.880000

3ml:300單位（預填充）

21.890000

24

乙

門冬胰島素30

注射劑

3ml:300單位（筆芯）

43.200000

3ml:300單位（特充）

46.200000

25

乙

門冬胰島素50

注射劑

3ml:300單位（筆芯）

43.200000

3ml:300單位（特充）

46.200000

（四）XA10AE胰島素及其類似物,長效

26

甲

精蛋白鋅胰島素

注射劑

10ml:400IU

23.800000

附件5

安順市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險遺留特殊門診

病種申報條件

一、腫瘤放療、化療、介入治療—本地病種（僅職工）

1.兩年內出院記錄及相關檢查、化驗報告單原件（復印件需醫(yī)院蓋章）；2.病理報告單；

3.無法提供病理資料的，需提供近兩年內的放、化療記錄。以上1是必備，加其余兩項之一可辦理。

二、尿毒癥患者透析——本地病種（僅職工）

1.血肌酐（Scr)>178umol/L或肌酐清除率（Ccr)<50%;<>

2.須有一個療程以上的結腸透析或腹膜透析或血液透析記錄。

三、慢性活動性肝炎及自身免疫性肝炎——本地病種（僅職工）

1.二級（含二級）以上傳染病醫(yī)院或三級醫(yī)院專科診為“慢性活動性肝炎”的疾病證明；

2.有近一年傳染病醫(yī)院或三級醫(yī)院專科住院史及門診用藥記錄；3.有實驗室診斷肝功能異常報告（肝功能ALT反復升高，

白蛋白下降，白蛋白／球蛋白（A/G)比例異常，丙種球蛋白持續(xù)升高，膽紅素異常，凝血酶原活動度降低，膽堿酯酶降低，HBsAg陽性超過6個月）或肝活檢診斷肝組織病理炎癥和（或）纖維化分級中度（G2S2)及以上；

4.相關影像學檢查（B超、CT、腹腔鏡等）結果符合肝硬化早期的改變。

以上“1、2”為必備，加其余兩項之一可辦理。

附件6

安順市基本醫(yī)療保險按病種付費病種及收費標準

（三級醫(yī)療機構）